廣州市社會醫療保險參保人就診流程
注：異地就醫定點醫療機構查詢 - 國家醫療保障局 https://fuwu.nhsa.gov.cn/nationalHallSt/#/search/MedicalTreatmentOrganSearch
一、參保人就診流程圖
- 參保人到我院就診
- 我院為腫瘤專科醫院，參保病人無需定點，屬于醫保范疇的項目出示醫保憑證可直接記帳
住院
- 掛號后診室就診
-
收費處辦理結帳手續
1、（參保病人出示就醫憑證社會保障卡醫保卡或醫保電子二維碼）
2、手機綁定醫保卡自助繳費。 - 檢查、治療、取藥
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辦理入院登記
參保病人憑就醫憑證、身份證、入院卡或入院通知單到收費處辦理 - 住院治療
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出院辦理手續
參保病人憑醫保二維碼或醫保卡（社保卡）、有效身份證件，出院通知書及押金卡到收費處辦理出院結算
二、廣州市社會醫療保險參保人門診及住院待遇
一、普通門診、待遇標準
1、參保人在我院門診就診：發生的屬于本市基本醫療保險普通門診目錄范圍內的費用，由統籌基金按以下規定支付：
| 人員類別 | 本院統籌基金支付比例 | 統籌基金支付最高比例 |
| 未成年人及在校學生 |
40%（直接就醫） 50%（基層轉診） |
每人每年1000元 |
|
在職職工 退休人員 |
45% | 每人每月300元 |
三、門診特定病種申辦及就醫流程
- 廣州社會保障參保人需申辦門診特定病種待遇掛專家號
- 參保人到相應的專科診室就診,相應專業的主診醫師確診后,為門特參保人填寫《廣州市社會醫療保險參保人員門診特定病種申請表》(下簡稱《申請表》)
- 相應專業的副高以上職稱醫師或科主任審核并簽名
- 持就醫憑證、身份證、相關病歷資料到門診大廳醫保服務臺辦理申請審核手續
-
一類門特
申請當天到醫保服務窗口打印
一類門特申請表 - 參保病人就醫后憑就醫憑證或醫保電子二維碼，申請表到收費窗口交費享受相應的待遇結算。
-
二類門特
申請1—2個工作日后到醫保服務
窗口打印申請表 - 二類門特病人需要購買二類門特病歷，每次就診前到醫保窗口取門特病歷，就診后憑就醫憑證或醫保電子二維碼、門診病歷，處方及申請表到收費窗口結算享受相關病種待遇，收費人員回收病歷。
四、住院待遇標準
一、住院醫療費用中，個人應負擔費用：
1.1自費費用；
1.2先自付費用（即在國家、省三個目錄范圍內，規定由參保人員先自付部分比例的費用）；
1.2先自付費用（即在國家、省三個目錄范圍內，規定由參保人員先自付部分比例的費用）；
| 人員類別 | 起付標準 | 共付段統籌基金支付比例 | 備注 |
| 未成年/在校學生 | 其他居民 | 在職職工，靈活就業人員 | 退休人員 |
| 500 | 1600 | 1120 | |
| 80% | 70% | 80% | 86% |
| 城居醫保參保人檢查費限額1500元/每次住院 |
1.3起付標準及以下費用；
1.4共付段自付費用；
1.5超出住院檢驗檢查費限額部分的費用；
1.6統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。
1.4共付段自付費用；
1.5超出住院檢驗檢查費限額部分的費用；
1.6統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。
二、參保人員每次住院：基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為：參保人總醫療費用=自費費用+乙類個人先自付費+起付標準+共付段（個人支付+統籌基金支付）費用
2.1、住院具體比例標準
2.2、住院個人自付費用比例：參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料個人先自付費用比例如下：
2.2、住院個人自付費用比例：參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料個人先自付費用比例如下：
| 項目類別 | 個人先自付比例 | |
| 城鄉居民醫保 | 城鎮職工醫保 | |
| 乙類藥品 | 15% | 5% |
| 治療項目 | 20% | 10% |
| 檢查項目 | 30% | 15% |
| 可單獨收費的一次性醫用材料 | 30% | 10% |
| 安裝各種人造器官及體內置放材料 | 50% | 20% |
三、來穗住院就醫直接結算適用人群及管理
3.1、適用人群
- 異地安置退休人員：即退休后在異地定居并遷入戶籍的人員。
- 異地長期居住人員： 在異地居住生活的人員，如子女在廣州，隨子女居住，幫助帶孩子的老年人。
- 常駐異地工作人員：用人單位派駐廣州異地工作的人員。比如有一些駐外的辦事處設立在廣州，這些員工長期在廣州工作。
- 異地轉診人員：因當地醫療機構診斷不了或者可以診斷，但是治療水平有限，需要到廣州就醫的患者。
3.2、就醫管理
- 異地醫保患者住院就醫直接結算申請流程
- 先備案：在跨省就醫前，您需要在參保地的醫療保險經辦機構辦理備案手續，備案所需資料請咨詢參保地經辦機構。
- 選點：根據參保地規定，選擇就醫地（城市）或就醫地定點醫療機構（醫院）。
- 持卡就醫：備案成功后，您在我院辦理入院登記和出院結算時，需出示就診者社會保障卡（二代卡）。
四、如何申領醫保電子憑證
為提高定點醫療機構結算效率，方便廣大人民群眾就醫用藥，應國家保障局要求，現全國所有省份都已開通醫保電子憑證，已累計用戶超4.5億元。醫保電子憑證具有身份憑證、信息記錄、自助査詢、醫保結算、辦理醫保業務等功能（各地功能開通情況不同，具體情況以各地醫保電子憑證為準），確保基本醫療保險參保人能夠在互聯網上高效、安全地享受醫療保障部門的各項公共服務。
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身份憑證
信息記錄 -
醫保結算
自助查詢 -
辦理醫保業務
全國參保人均可通過國家醫保服務平臺APP 或者微信、支付寶以及各大銀行app人臉識別認證后激活使用醫保電子憑證。各位參保人可于微信搜索“我的醫保”或“中國醫療保險”，如搜索“我的醫“公眾號，點擊關注后在菜單欄”醫保憑證-激活憑證“，打開醫保電子憑證界面進行醫保電子憑證激活。如下圖所示：
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如何使用醫保電子憑證
完成微信醫保電子憑證激活后，進入“我的醫保”公眾號，點擊菜單欄“醫保憑證-刷碼支付”，打開醫保電子憑證二維碼頁面，即可進行醫保支付。
